zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem,
Wzory dokumentówDokumentacja medyczna 31 sierpnia 2017AAA Źródło: CSIOZ Uzyskaj nieograniczony dostęp do Aktualne informacje o zmianach prawnych Indywidualne konsultacje e-mail z ekspertem (odpowiedź w 48 h) Bazę 3500 porad ekspertów, gotowych wzory dokumentów i procedur UZYSKAJ NIEOGRANICZONY DOSTĘP Jeśli masz już konto Jeżeli nie jesteś zarejestrowanym użytkownikiem portalu, możesz wykupić jednorazowy dostęp do wybranego dokumentu.

2. W razie odmowy przyjęcia do Szpitala zainteresowanemu (lub rodzinie) służy prawo wniesienia skargi do dyrektora zakładu opieki zdrowotnej. 3. Dyrektor zakładu opieki zdrowotnej przyjmuje osobiście w sprawach skarg i wniosków codziennie od godziny 10:00 do 11:00. Chociażby z uwagi na lakoniczność regulacji zawartych w regulaminie

Ministerstwo Zdrowia, w związku z licznymi wątpliwościami zgłaszanymi przez przedstawicieli podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w poniedziałek opublikowało komunikat dotyczący prowadzenia dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 roku. Skąd te wątpliwości? Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej. Pozostaje jednak pytanie, kiedy nie trzeba rezygnować z papieru. Czytaj również: E-skierowania do szpitala i specjalisty - odpowiedzi na najczęstsze pytania >> Dokumentacja papierowa tylko w wyjątkowych sytuacjach - Zgodnie z par. 1 ust. 2 rozporządzenia dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przy czym przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzęt. - wyjaśnia resort zdrowia. Zaznacza jednak, że ustawodawca, jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej wskazał postać elektroniczną. Nie ma obowiązku, ale czasy wymuszają cyfryzację Resort zaznacza też, że par. 72 ust. 1 rozporządzenia nie nakłada na podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, a jedynie wskazuje, iż do końca 2020 r. możliwe jest prowadzenie dokumentacji medycznej na dotychczasowych zasadach, tj. na zasadach uregulowanych w uprzednio obowiązującym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które zostało zmienione właśnie rozporządzeniem z 6 kwietnia 2020 r. Według resortu o oznacza, że po 1 stycznia 2021 r. co do zasady, podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, ale nie muszą w przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych. Wówczas mogą prowadzić ją w postaci papierowej. - Mając na uwadze kierunek zmian zachodzących w sektorze ochrony zdrowia, zachęcamy do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej - podkreśla resort. Część dokumentacji musi być elektroniczna Tyle, że swoboda wyboru formy dokumentacji jest ograniczona. Zgodnie bowiem z art. 2 pkt 6 ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia w postaci elektronicznej muszą być prowadzone: recepty, dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia tj. określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tyle napisał w wyjaśnieniach resort zdrowia. Co to oznacza w praktyce? Otóż zgodnie ze wspomnianym art. 59 aa, skierowania mogą być wystawiane w formie papierowej tylko do 7 stycznia 2021 roku. Zatem skierowania do specjalistów oraz na leczenie szpitalne od 8 stycznia 2021 roku muszą być w formie elektronicznej. W takiej formie od tego dnia musza być też skierowania na badania: echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych, endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych, medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne, rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych, tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne. Z kolei zgodnie z rozporządzeniem z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej elektroniczną dokumentację stanowią: informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Z tym, że za sprawą nowelizacji z 15 października 2019 r. od 25 kwietnia 2020 roku w formie elektronicznej trzeba prowadzić opisy badań diagnostycznych innych niż laboratoryjne, a od 25 kwietnia 2021 roku taki obowiązek będzie dla badań laboratoryjnych wraz z opisem. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji. Zgodnie z art. 13b Ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia digitalizacja dokumentacji medycznej oznacza zmianę postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną poprzez odwzorowanie cyfrowe. Zeskanowane dokumenty będą równoważne z oryginałem pod
Elektroniczna Dokumentacja Medyczna EDM - Elektroniczna Dokumentacja Medyczna jest to rodzaj dokumentów wystawianych według określonego wzoru, które są wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. Dokumenty te opatrywane są podpisem elektronicznym. Dokumenty EDM wytwarzane są przez podmiot świadczący udzielający świadczeń pacjentowi, a dokładniej np. przez lekarza za pośrednictwem programu informatycznego. W eopieka dokumenty wytwarzane w ramach EDM mogą być przechowywane w trybie offline lub online (zarówno tryb offline, jak i online wymaga repozytorium). Tryb offline skutkuje wysyłką indeksu dokumentu na platformę P1 i jego przechowywaniem. Natomiast tryb online skutkuje również wysyłką zawartości dokumentu, który w wystawionej formie może być później odczytany przez inną placówkę. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego W zakresie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, program eopieka umożliwia wygenerowanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Taką kartę należy opatrzyć podpisem w formie elektronicznej, po czym jest można ją wysłać na platformę P1 (indeks dokumentu - jeśli placówka posiada repozytorium w trybie offline, indeks z zawartością dokumentu - jeśli placówka posiada repozytorium w trybie online). Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera wymagane dane, przy czym szczegółowość informacji znajdujących się na karcie, dotyczących sekcji: Wyniki badań, Leczenie, Epikryza, Zalecenia, może określić administrator programu poprzez odpowiednią parametryzację karty. W celu wygenerowania karty informacyjnej należy najpierw wyszukać pacjenta na liście pacjentów, następnie zaznaczyć prawym przyciskiem myszki wiersz z jego danymi (zostanie on podświetlony na kolor szary). Wtedy pojawią się dodatkowe przyciski w górnej części ekranu oraz szczegóły dotyczące pacjenta, po prawej stronie ekranu. Następnie należy wybrać przycisk Przyjęcia. Wygenerowanie karty informacyjnej dla wybranego pacjenta jest dostępne w dwóch miejscach programu, w zależności od potrzeb: w dowolnym momencie pobytu - w tym celu należy z listy przyjęć wskazać prawym przyciskiem myszki pobyt, z którego ma zostać wygenerowana karta (zaznaczony wiersz zostanie podświetlony na kolor szary) i wybrać przycisk Podgląd. W widoku przyjęcia pacjenta na kafelku o nazwie Karta informacyjna/Epikryza należy następnie wybrać przycisk Generuj kartę informacyjną po wypisaniu pacjenta z komórki medycznej - w tym celu należy z listy przyjęć wskazać prawym przyciskiem myszki pobyt, z którego ma zostać wygenerowana karta (zaznaczony wiersz zostanie podświetlony na kolor szary), po czym po prawej stronie ekranu pojawią się Szczegóły na temat pobytu pacjenta. W tym miejscu należy wybrać zakładkę Wypis, po czym zostanie ona rozwinięta i widoczne będą informacje o dacie i przyczynie wypisu, pod którymi jest przycisk Generuj kartę informacyjną, który należy wybrać Po wybraniu przycisku Generuj kartę informacyjną pojawi się okno, w którym mogą być widoczne 2 zakładki: Karta informacyjna i Podgląd(EDM) W zakładce Karta informacyjna widoczne są dane z sekcji: Wyniki badań, Leczenie, Epikryza, Zalecenia, których zawartość można edytować przed ostatecznym wygenerowaniem karty. W sekcji Leczenie mogą zostać uwidocznione kody ICD-9, które zostały wprowadzone w trakcie pobytu pacjenta w wizytach oraz w ramach dyżuru. W zakładce Podgląd(EDM) znajduje się podgląd Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, zgodnej z wymogami Elektronicznej Dokumentacji Medycznej i przygotowanej do podpisu elektronicznego. W dolnej części okna Karty informacyjnej znajdują się przycisk Podpisz i wyślij - po wybraniu przycisku pojawi się nowe okno do podpisania dokumentu, które będzie wyglądało różnie w zależności od wybranego rodzaju podpisu elektronicznego wybór podpisu. Program eopieka umożliwia podpisywanie dokumentów za pomocą 2 rodzajów podpisu elektronicznego: podpis kwalifikowany - proces podpisywania certyfikat ZUS - proces podpisywania Uwaga! Podpisywanie dokumentów elektronicznych Profilem Zaufanym ePUAP przez pracowników wymaga najpierw integracji podmiotu z platformą ePUAP. Itegrację z platformą ePUAP może uzyskać placówka posiadająca status podmiotu publicznego. Jeśli placówka nie posiada takiej integracji nie jest możliwe poza programem podpisywanie e-recept Profilem Zaufanym z innych programów informatycznych. W przypadku pozyskania integracji przed podmiot z platformą ePUAP prosimy o kontakt z Zespołem Wsparcia eopieka, aby móc uruchomić podpisywanie recept Profilem Zaufanym. Po podpisaniu karty pojawi się komunikat informujący o tym, że dokument został poprawnie podpisany a po jego zatwierdzeniu widoczny będzie Podgląd podpisanego dokumentu, na którym znajdują się przyciski: Drukuj - w celu wydrukowania wygenerowanej karty informacyjnej Wyślij - w celu wysyłki na platformę P1 Wygenerowana karta informacyjna jest widoczna w miejscach, w których można było ją wygenerować (Zamiast przycisku Generuj kartę informacyjną widoczny jest przycisk Podgląd karty informacyjnej): na kafelku Karta informacyjna/Epikryza w podglądzie pobytu pacjenta w zakładce Wypis, w Szczegółach dotyczących pobytu pacjenta. Ponadto jest ona widoczna na ekranie startowym Użytkownika programu eopieka, na kafelku Dokumenty do wysłania (EDM). Dokumenty do wysłania (EDM) Dokumenty do wysłania to kafelek na którym znajduje się lista dokumentów z zakresu Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (na tą chwilę jest to karta informacyjna), które nie zostały podpisane i/lub wysłane na platformę P1. Dla każdej karty informacyjnej widoczne są: imię i nazwisko pacjenta dla którego została wygenerowana, data utworzenia, komórka medyczna, w której pacjent jest/był przyjęty. Obok tych danych mogą znajdować się przyciski: ikona ołówka (Podpisz dokument) - służy do podpisu wygenerowanej karty (w przypadku kiedy podpisanie dokumentu nie powiodło się i powinna zostać wykonana kolejna próba lub dokument został wygenerowany i z innych przyczyn jeszcze nie jest podpisany) koperta (Wyślij dokument) - służy do wysyłki na platformę P1 kosz (Usuń dokument) - służy do usunięcia dokumentu z listy na kafelku Dokumenty do wysłania(EDM). Jeśli chcemy ograniczyć listę widoczną na kafelku Dokumenty do wysłania(EDM) należy wybrać przycisk Filtry. W wyniku pojawią się kryteria, gdzie można wybrać zakres czasu z którego będą wyświetlać się utworzone dokumenty na liście - poprzez wskazanie dat w polach Data utworzenia od i Data utworzenia do. Domyślnie widoczna jest lista dokumentów z ostatnich 7 dni. Dodatkowo można ograniczyć listę poprzez wskazanie statusów dokumentów, które chcemy wyświetlić - służą do tego pola wyboru Tylko niepodpisane i Tylko usunięte z listy. Po wskazaniu filtrów należy wybrać przycisk Szukaj. Informacja dla lekarza POZ/lekarza kierującego W zakresie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, program eopieka umożliwia wygenerowanie informacja dla lekarza kierującego/POZ. Taką kartę należy opatrzyć podpisem w formie elektronicznej, po czym jest ona wysyłana do platformy P1 (indeks dokumentu - jeśli placówka posiada repozytorium w trybie offline, indeks z zawartością dokumentu - jeśli placówka posiada repozytorium w trybie online). Informacja dla lekarza kierującego/POZ zawiera : Opis udzielonego świadczenia (obejmuje wykonane badania) Wytyczne dotyczące dalszego postępowania medycznego Wskazówki dla lekarza kierującego Szczegółowość informacji może określić administrator programu poprzez odpowiednią parametryzację. W celu wygenerowania informacji dla lekarza kierującego/POZ, należy najpierw wyszukać pacjenta na liście pacjentów, następnie zaznaczyć prawym przyciskiem myszki wiersz z jego danymi (zostanie on podświetlony na kolor szary). Wtedy pojawią się dodatkowe przyciski w górnej części ekranu oraz szczegóły dotyczące pacjenta, po prawej stronie ekranu. Następnie należy wybrać przycisk Przyjęcia. Wygenerowanie karty informacyjnej dla wybranego pacjenta jest dostępne w dwóch miejscach programu, w zależności od potrzeb: W dowolnym momencie pobytu - w tym celu należy z listy przyjęć wskazać prawym przyciskiem myszki pobyt, z którego ma zostać wygenerowana karta (zaznaczony wiersz zostanie podświetlony na kolor szary) i wybrać przycisk Podgląd. W widoku przyjęcia pacjenta na kafelku o nazwie: i informacja dla lekarza kierującego/POZ należy następnie wybrać przycisk Generuj informację dla lekarza POZ/lekarza kierującego. W wizycie - poprzez dodanie formularza Informacja dla lekarza POZ/lekarza kierującego Po wybraniu przycisku Generuj informację dla lekarza kierującego/POZ pojawi się okno, w którym mogą być widoczne 2 zakładki: Informacja dla lekarza POZ/lekarza kierującego i Podgląd(EDM). W zakładce informacja dla lekarza kierującego/POZ widoczne są dane z sekcji: Opis udzielonego świadczenia (obejmuje wykonane badania), Wytyczne dotyczące dalszego postępowania medycznego, Wskazówki dla lekarza kierującego, których zawartość można edytować przed ostatecznym wygenerowaniem informacji. W dolnej części okna Informacji dla lekarza kierującego/POZ znajdują się przycisk Podpisz i wyślij - po wybraniu przycisku pojawi się nowe okno do podpisania dokumentu, które będzie wyglądało różnie w zależności od wybranego rodzaju podpisu elektronicznego wybór podpisu. Program eopieka umożliwia podpisywanie dokumentów za pomocą 2 rodzajów podpisu elektronicznego: podpis kwalifikowany - proces podpisywania certyfikat ZUS - proces podpisywania Uwaga! Podpisywanie dokumentów elektronicznych Profilem Zaufanym ePUAP przez pracowników wymaga najpierw integracji podmiotu z platformą ePUAP. Integrację z platformą ePUAP może uzyskać placówka posiadająca status podmiotu publicznego. Jeśli placówka nie posiada takiej integracji nie jest możliwe poza programem podpisywanie e-recept Profilem Zaufanym z innych programów informatycznych. W przypadku pozyskania integracji przed podmiot z platformą ePUAP prosimy o kontakt z Zespołem Wsparcia eopieka, aby móc uruchomić podpisywanie recept Profilem Zaufanym. Po podpisaniu karty pojawi się komunikat informujący o tym, że dokument został poprawnie podpisany a po jego zatwierdzeniu widoczny będzie Podgląd podpisanego dokumentu, na którym znajdują się przyciski: Drukuj - w celu wydrukowania wygenerowanej karty informacyjnej Wyślij - w celu wysyłki na platformę P1 Karta odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala W zakresie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, program eopieka umożliwia wygenerowanie Karty odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala. Taką kartę należy opatrzyć podpisem w formie elektronicznej, po czym jest ona wysyłana do platformy P1. Karta odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera wymagane dane dotyczących sekcji: Zastosowane leczenie Wyniki badań Zalecenia Wywiad lekarski Badanie przedmiotowe Powód odmowy przyjęcia Szczegółowość informacji może określić administrator programu poprzez odpowiednią parametryzację. W celu wygenerowania karty informacyjnej należy najpierw wyszukać pacjenta na liście pacjentów, następnie zaznaczyć prawym przyciskiem myszki wiersz z jego danymi zostanie on podświetlony na kolor szary). Wtedy pojawią się dodatkowe przyciski w górnej części ekranu oraz szczegóły dotyczące pacjenta, po prawej stronie ekranu. Następnie należy wybrać przycisk Przyjęcia. W dowolnym momencie pobytu - w tym celu należy z listy przyjęć wskazać prawym przyciskiem myszki pobyt, z którego ma zostać wygenerowana karta (zaznaczony wiersz zostanie podświetlony na kolor szary) i wybrać przycisk Podgląd. WygenerowanieKarty odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala dla wybranego pacjenta jest dostępne w dowolnym momencie pobytu - w tym celu należy z listy przyjęć wskazać prawym przyciskiem myszki pobyt, z którego ma zostać wygenerowana karta (zaznaczony wiersz zostanie podświetlony na kolor szary) i wybrać przycisk Podgląd. W widoku przyjęcia pacjenta na kafelku o nazwie: i Karta odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala należy następnie wybrać przycisk Generuj kartę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala Po wybraniu przycisku Generuj kartę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala pojawi się okno, w którym mogą być widoczne 2 zakładki: Karta odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala i Podgląd(EDM). W zakładce Karta odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala widoczne są dane z sekcji: Zastosowane leczenie, Wyniki badań, Zalecenia, Wywiad lekarski, Badanie przedmiotowe, Powód odmowy przyjęcia, których zawartość można edytować przed ostatecznym wygenerowaniem informacji. W dolnej części okna Karta odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala znajdują się przyciski, które są widoczne w zależności od rodzaju skonfigurowanej karty: Podpisz i wyślij - po wybraniu przycisku pojawi się nowe okno do podpisania dokumentu, które będzie wyglądało różnie w zależności od wybranego rodzaju podpisu elektronicznego wybór podpisu. Program eopieka umożliwia podpisywanie dokumentów za pomocą 2 rodzajów podpisu elektronicznego: Uwaga! Podpisywanie dokumentów elektronicznych Profilem Zaufanym ePUAP przez pracowników wymaga najpierw integracji podmiotu z platformą ePUAP. Itegrację z platformą ePUAP może uzyskać placówka posiadająca status podmiotu publicznego. Jeśli placówka nie posiada takiej integracji nie jest możliwe poza programem podpisywanie e-recept Profilem Zaufanym z innych programów informatycznych. W przypadku pozyskania integracji przed podmiot z platformą ePUAP prosimy o kontakt z Zespołem Wsparcia eopieka, aby móc uruchomić podpisywanie recept Profilem Zaufanym. Podgląd wygenerowanej Karty odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala pacjenta można podejrzeć na przyjęciu. W tym celu należy wybrać pobyt, którego ma dotyczyć (podświetli się na szaro), następnie kliknąć w przycisk podgląd. 39. Podgląd EDM W Eopieka dokumenty wytwarzane w ramach EDM mogą być przechowywane w trybie offline lub online (online wymaga repozytorium): offline - widoczny jest dokument, ale brak podglądu. W celu podejrzenia dokumentu należy skontaktować się z osobą wystawiającą dokument. online - widoczny dokument i możliwy podgląd graficzny dokumentu oraz pobieranie w formacie XML. Niezależnie od trybu przechowywania dokumentów EDM możliwy jest podgląd wygenerowanej dokumentacji medycznej wytworzonej przez inne placówki. Podgląd wygenerowanych dokumentów EDM możliwy jest za pomocą przycisku EDM, który znajduje się po wejściu w Przyjęcie. Po kliknięciu w przycisk EDM otwiera się lista z wytworzonymi dokumentami EDM. Możliwość podejrzenia dokumentów, które zostały wygenerowane przez inne podmioty możliwe jest: jeśli pacjent wyraził zgodę na Internetowym Koncie Pacjenta używając checkbox Podgląd/pobranie dokumentacji EDM w trybie ratowania życia, który znajduje się w Filtrach
W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
Niniejsza publikacja omawia zasadę odmawiania przyjęć dzieci do szpitala, która została wprowadzona przez nowe rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Autorzy publikacji oprócz wskazania definicji prawnych takich pojęć jak "dziecko" i "szpital", wskazują jakie są przesłanki do wydania decyzji odmownej o przyjęciu dziecka do szpitala oraz jaki jest sposób dokumentowania wskazanej decyzji w dokumentacji medycznej Jedną z istotnych zmian wprowadzonych do relacji pomiędzy świadczeniodawcami, będącymi realizatorami umów o udzielanie świadczeń a Narodowym Funduszem Zdrowia jest nadanie przez ustawodawcę nowego brzmienia ogólnym warunkom umów zawartych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej Między innymi zmianie uległ § 13 załącznika do W jego treści zawarta została, wcześniej nigdy nie regulowana na poziomie umowy, zasada udzielania odmów przyjęć dzieci do szpitali, w ramach której realizowany jest instrument rewizji decyzji medycznej dokonanej przez lekarza poprzez konsultację ordynatora oddziału. Wprowadzając nowe brzmienie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ustawodawca oddalił moment jego wejścia w życie, przyjmując co do zasady trzy miesięczny horyzont czasowy, w celu umożliwienia świadczeniodawcom przygotowanie się do nowych regulacji określających zasady udzielania świadczeń gwarantowanych. Od tej zasady ustawodawca jednak przewidział wyjątek między innymi w odniesieniu do § 13 ust. 5 załącznika do wskazując że przepis ten wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, a zatem 30 września 2015 roku. Przyjęcie znacznie wcześniejszej daty wejścia w życie tego przepisu, wskazuje na jego doniosłe znaczenie z punktu widzenia ustawodawcy, które powinno zafunkcjonować wcześniej. legis nowelizacji Podejmując próbę zdefiniowania celu wprowadzenia regulacji zmieniającej zasady odmowy przyjęć dzieci do szpitali, należy w pierwszej kolejności sięgnąć do uzasadnienia nowego rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z jego treścią "główną przesłanką do wprowadzenia dodatkowej konsultacji jest zapobieganie przypadkom odmowy przyjęć dziecka do szpitala, gdy rodzice z chorym dzieckiem jeździli od jednej placówki do drugiej. Ma to na celu poprawę bezpieczeństwa dzieci i zapewnienia im szczególnej opieki. Przepis nie wymaga całodobowej obecności ordynatora celem skonsultowania odmowy przyjęcia dziecka do szpitala, ponieważ jeżeli na oddziale brak jest w danej chwili ordynatora, konsultacja może być dokonana z jego zastępcą lub innym lekarzem (kierującym w tym czasie danym oddziałem)". Brzmienie powyższego uzasadnienia jednoznacznie wskazuje jakie dobro chronione jest w powyższym przepisie, a jest nim profil bezpieczeństwa pacjenta będącego dzieckiem. Regulacja ta standaryzuje ścieżkę decyzji medycznej skutkującej odmową przyjęcia dziecka do szpitala, poprzez wzmocnienie jej merytorycznego wymiaru. Powyższe wzmocnienie będzie wyrażało się w obligatoryjnej konsultacji tej decyzji z ordynatorem lub jego zastępcą, co ma stanowić mechanizm prewencyjny przed wadliwą, czyli nieuzasadnioną odmową przyjęcia do szpitala. Powyższa konsultacja ma zatem dawać rękojmię poprawności jej merytorycznego kierunku. Na tle powyższego uzasadnienia regulacji, należy stwierdzić, że wprowadzony przepis odnosi się do trybu przyjęcia do szpitala. Jego literalne brzmienie nie wskazuje na tryb, co może skłaniać do wniosku, że ma on zastosowanie do każdego z trybów zarówno planowych jak i pozostałych, choć cel przepisu będzie realizowany głównie przy przyjęciach nieplanowych. brzmienie przepisu Zgodnie z nowym brzmieniem § 13 ust. 5 załącznika do "odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymaga uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem w rozumieniu art. 49 ust. 7 ustawy z 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej - dalej Wynik tej konsultacji odnotowuje się w dokumentacji medycznej". Ustawodawca w ten sposób wprowadził obowiązek przeprowadzania konsultacji przed wyrażeniem odmowy. Obowiązek ten został ściśle powiązany z sytuacją, w której odmowa miałaby nastąpić w stosunku do świadczeniobiorcy posiadającego status "dziecka" oraz w ramach funkcjonowania "szpitala". W związku z tym, w celu określenia granic tego obowiązku konieczne jest zdefiniowanie pojęcia "szpital" i "dziecko". Pojęcie "szpital" ma swoją legalną definicję, w ustawie o działalności leczniczej, zgodnie z którą szpital jest to zakład leczniczy podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, a więc wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. Takie ukształtowanie zakresu pojęciowego wskazuje, że znajdzie on zastosowanie do wszystkich szpitali, a nie tylko profilowych - dziecięcych. Trudniejsza będzie natomiast kwestia zdefiniowania pojęcia "dziecko". Definicja dziecka zawarta w ustawie z 6 stycznia 2000 roku o Rzeczniku Praw Dziecka, wskazuje, że dzieckiem jest każda istota ludzka od poczęcia do osiągnięcia pełnoletniości. Mając jednak na uwadze zakres stosowania OWU, nie jest możliwe przyjęcie wyżej wskazanej definicji, jako definicji mogącej zaistnieć na tle omawianego § 13 ust. 5 załącznika do Przede wszystkim, uzasadnione jest twierdzenie, że ustawodawca w OWU miał na myśli dziecko już narodzone. W przypadku bowiem dziecka poczętego, ale nie narodzonego (z łac. nasciturusa), status świadczeniobiorcy ma kobieta ciężarna. Poza tym górna granica wiekowa wskazana w definicji zawartej w ustawie o Rzeczniku Praw Dziecka wskazuje na moment uzyskania pełnoletniości, który należy odnieść do regulacji kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 10 § 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 roku - Kodeks cywilny - dalej pełnoletnim jest ten kto ukończył lat osiemnaście. Jednak art. 10 § 2 zawiera wyjątek wskazujący, że pełnoletnim będzie także małoletni, który zawarł związek małżeński. Takie rozumienie górnej granicy wiekowej przy definiowaniu pojęcia "dziecko" nie znajduje odzwierciedlenia w przepisach OWU ani ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej która posługuje się jedynie granicą wiekową, tj. uzyskaniem lat osiemnastu, bez wskazywania dodatkowych wyjątków. Takiej też osobie, zgodnie z ustawą o świadczeniach, przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czy to z uwagi na jej status osoby ubezpieczonej, czy też przysługującego jej prawa do tych świadczeń na postawie art. 2 ust. 1 pkt 3 Mając powyższe na uwadze, chcąc zdefiniować "dziecko" należy przyjąć, że jest to osoba od jej urodzenia do uzyskania 18 roku życia. decyzji o odmowie Merytoryczny wymiar decyzji o odmowie należy odnieść do dyspozycji normy art. 58 wskazującej na kryteria, wedle których decyzja ta będzie podejmowana. Zgodnie z powyższym przepisem świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Powyższy przepis zawiera zatem dyrektywę, zgodnie z którą leczenie szpitalne powinno być świadczone względem tych pacjentów, których stan kliniczny wskazuje, że cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Powyższe oznacza, że w odniesieniu do konkretnego pacjenta oraz jego stanu zdrowia, za konieczne należy uznać podjęcie takiej interwencji medycznej - takiej procedury medycznej, która wymaga funkcjonalności i warunków, jakie stwarzają warunki szpitalne. Jest to równoznaczne z istnieniem obiektywnego braku możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Pamiętać również należy, że regulacja art. 58 nie wyczerpuje wszystkich kryteriów, które mogą stanowić podłoże odmowy przyjęcia do szpitala, takich jak obiektywny brak możliwości przyjęcia spowodowany brakiem wolnych miejsc czy komórki organizacyjnej szpitala adekwatnej dla udzielenia specjalistycznej pomocy pacjentowi, względy epidemiologiczne, czy też brak zgody samego pacjenta lub jego przedstawicieli ustawowych. realizacji trybu domowy przyjęcia dziecka Dokonując analizy metodyki nowego trybu odmowy przyjęcia dziecka do szpitala niezbędne jest wskazanie, jakie są nowe elementy względem już istniejących na gruncie innych regulacji prawnych, w oparciu o które podejmowana jest decyzja o odmowie przyjęcia do szpitala oraz jaki charakter ma konsultacja poprzedzająca odmowę i z kim powinna być przeprowadzana. Należy zauważyć, że w stanie prawnym przed wejściem w życie nowego rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej decyzja medyczna o odmowie przyjęcia dziecka do szpitala i jej przebieg wynikał z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Karta przyjęć i odmów o której mowa w § 27 ust. 1 funkcjonowała jako dokumentacja medyczna zbiorcza wewnętrzna, która powinna być prowadzona przez podmiot leczniczy prowadzący szpital. Z samej struktury i zawartości tej dokumentacji wynika, że w ramach świadczeń udzielanych na izbie przyjęć szpitala konieczne jest dokonanie wpisów na okoliczność: istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyników wykonanych badań diagnostycznych, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, informacji o ewentualnej ordynacji leków, daty odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz wskazaniem powodu odmowy przyjęcia do szpitala. Ponadto wskazano, że w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala otrzymuje on pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. Należy zauważy, że powyższa regulacja została również przeniesiona do § 28 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej A zatem na tle powyższej regulacji należy uznać, że w stosunku do brzmienia rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, nowe brzmienie OWU wprowadza jedynie nowy rygor w zakresie koniecznej konsultacji z ordynatorem lub jego zastępcą, a w pozostałym zakresie decyzja ta będzie przebiegała wedle dotychczasowych zasad. realizacji uprzedniej zgody przed odmową Najbardziej doniosłym aspektem nowej regulacji wymagającym komentarza jest zdefiniowanie metodyki realizacji uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte. W pierwszej kolejności należy wskazać że konsultacja ma mieć charakter uprzedniej, a więc poprzedzającej sfinalizowanie procesu decyzyjnego poprzez oznajmienie pacjentowi lub jego rodzicom o odmowie przyjęcia do szpitala. Wyrazem owej finalizacji będzie dokonanie odpowiedniego wpisu w wymienionej wyżej księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, o której mowa w § 28 ust. 1 Sięgając do innych obowiązujących przepisów należy stwierdzić, że model konsultacji decyzji medycznych funkcjonuje w polskim ustawodawstwie i można wskazać na dwie takie regulacje. Wydaje się to o tyle wartościowe, że na podstawie doświadczeń na bazie tych przepisów możliwe jest wyprowadzenie zasad, wedle których ma przebiegać konsultacja przy odmowie przyjęcia dziecka do szpitala. Pierwsza obowiązuje w ustawie z 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej która wprost wskazuje w art. 37 że w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie. Podobną regulację przewiduje art. 33 ust. 1 wskazujący ażeby lekarz w miarę możliwości skonsultował z innym lekarzem, w przypadku podjęcia decyzji medycznych, w przypadku gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Nowy przepis ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej modyfikuje powyższy model decyzji medycznej w ramach której to lekarz był podmiotem decyzyjnym w zakresie ewentualnego skonsultowania się z innym lekarzem. Nakłada bowiem obowiązek takiej konsultacji niezależnie od zaistnienia wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych. Poddaje też modyfikacji artykuł 54 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, że "w razie wątpliwości diagnostycznych i leczniczych lekarz powinien, w miarę możliwości, zapewnić choremu konsultację innego lekarza". Pamiętać należy, że jednym z praw pacjenta uregulowanym w art. 6 ust. 3 pkt 1 ustawy z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest prawo żądania, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie. Realizacja powyższego żądania jest jednak uzależniona od wystąpienia ocenianej przez samego lekarza okoliczności, która by taką konsultację uzasadniała. Zestawienie powyższego prawa pacjenta z OWU pozwala na wniosek, że konsultacja z ordynatorem na okoliczność przyjęcia dziecka nie jest warunkowana wnioskiem pacjenta, bądź jego przedstawiciela ustawowego. Za konieczne należy ustalić, jaka będzie tutaj metodyka prowadzenia wspomnianej w OWU "konsultacji" z ordynatorem oddziału. Skoro ma ona poprzedzać finalizację decyzji o odmowie przyjęcia dziecka, czyli ma być instrumentem rewizji decyzji medycznej, jej istotą będzie zaaprobowanie (potwierdzenie merytorycznej słuszności) odmowy przyjęcia dziecka, bądź też jej zmiana. Z pewnością praktyki będą zróżnicowane w zależności od rzeczywistości organizacyjnej danego szpitala i możliwości określonego środowiska pracy. Wydaje się jednak uzasadnione twierdzenie że termin "konsultacja" nie powinien być tożsamy z poradą lekarską i tym samym nie musi mieć jej wszystkich części składowych. Powyższe oznacza, że istotą konsultacji będzie relacja pomiędzy lekarzem, który podejmuje decyzje o odmowie przyjęcia dziecka na izbie przyjęć szpitala, a ordynatorem oddziału, na który ma zostać przyjęty. Jakie mechanizmy zostaną zastosowane przez ordynatora, które pozwolą na wyrażenie w ramach omawianej konsultacji, będzie przedmiotem zróżnicowanej praktyki. Zróżnicowanie będzie również wynikało z faktu naturalnego dostosowania postępowania do przypadku medycznego i skali jego skomplikowania. A zatem w niektórych sytuacjach konieczne będzie przeprowadzenie badania przez samego ordynatora, a czasem mechanizmem wystarczającym będzie jedynie zapoznanie się z wynikami już przeprowadzonej diagnostyki. Dobór metodyki prowadzenia konsultacji będzie również uzależniony od tego, jaka sytuacja będzie panowała na kierowanym przez ordynatora oddziale i konieczności realizacji jego obowiązków w tej jednostce organizacyjnej szpitala. W tym miejscu należy pamiętać, że dokonanie powyższej konsultacji z całą pewnością wpisuje się w wykonywanie zawodu lekarza, a zatem podlega regulacji art. 2 zgodnie z którym lekarz może wykonywać czynności polegające na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich, także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. W przepisie wskazano także, z kim konsultację taką należy przeprowadzić, tj. ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem, w rozumieniu art. 49 ust. 7 Trzecią wskazaną przez ustawodawcę osobą, z którą możliwe jest przeprowadzenie konsultacji, będzie lekarz niebędący ordynatorem, który kieruje oddziałem, zgodnie z posiadanym regulaminem organizacyjnym (art. 49 ust. 7 dokumentowania odmowy Ustawodawca, kształtując w OWU nowy mechanizm przeprowadzenia konsultacji zadbał o to, by w ramach jego stosowania zaistniał obowiązek, którego realizacja będzie skutkowała wytworzeniem dowodu jego zasiniania. Naturalną przestrzenią, w której zamieszcza się wpisy na okoliczność poszczególnych etapów procesu diagnostyczno-terapeutycznego jest dokumentacja medyczna, a zatem konieczne jest podjęcie próby odpowiedzi gdzie w winien być odzwierciedlony wynik przeprowadzonej konsultacji z ordynatorem lub jego zastępcą. Zgodnie z powyżej przeprowadzoną analizą należy stwierdzić, że wynik konsultacji będzie się wyrażał w aprobacie odmowy przyjęcia dziecka, bądź też zmiany kierunku tej decyzji, który zostanie odzwierciedlony w karcie przyjęć i odmów prowadzonej w szpitalu na izbie przyjęć. Z uwagi jednak na fakt, że przepis OWU wprost nie wskazuje miejsca dedykowanego do dokonania wpisu o przeprowadzonej konsultacji należy stwierdzić, że dokonanie tego wpisu w innym miejscu niż karta przyjęć i odmów nie będzie wadliwe. regulaminu organizacyjnego szpitala Omawiana regulacja OWU wydaje się stwarzać konieczność zareagowania na nią w regulaminach organizacyjnych szpitali, które zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 6 i 7 mają ustalać przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń w jednostkach lub komórkach organizacyjnych zakładu leczniczego podmiotu, organizację i zadania poszczególnych jednostek lub komórek organizacyjnych zakładu leczniczego podmiotu oraz warunki współdziałania tych jednostek lub komórek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym, pielęgnacyjnym, rehabilitacyjnym i tle powyższej delegacji ustawowej należy stwierdzić, że regulamin organizacyjny szpitala powinien precyzować zasady realizacji nowego modelu decyzji o odmowie przyjęcia dziecka od szpitala wskazując na zasady komunikacji pomiędzy izbą przyjęć i ordynatorem lub jego zastępcą, sposobem prowadzenia konsultacji oraz dokumentowania wyniku tej konsultacji. Regulamin powinien również rozstrzygać, co dzieje się w przypadku gdy konsultacja kończy się rozbieżnością poglądów pomiędzy lekarzem odmawiającym a ordynatorem oddziału. Czym większy będzie stopień szczegółowości regulaminu organizacyjnego tym sprawniej będzie w praktyce funkcjonował nowy model podejmowania decyzji o odmowie przyjęcia dziecka do szpitala. zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. Odmienna sytuacja zachodzi w przypadku skierowania pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach POZ, Z tego artykułu dowiesz się czym jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM), jakie są jej rodzaje, w jakiej formie jest ona prowadzona, a także jak następuje wymiana Elektronicznej Dokumentacji koniec przybliżymy również kluczowe informacje dotyczące zdarzeń medycznych, oraz przedstawimy przebieg naszych dotychczasowych prac w aplikacji drEryk Gabinet, związanych z omawianymi Dokumentacja Medyczna – definicja, rodzaje dokumentówElektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) – są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, podpisane za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, lub podpisu osobistego z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych, dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń – jakie rodzaje dokumentów są nią objęte?Do elektronicznej dokumentacji medycznej zaliczamy następujące dokumenty:e-Recepty;e-Skierowania wystawione na:Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej z zakresu logopedii;Leczenie szpitalne w placówce, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;Na poniższe badania:echokardiograficzne badanie płodu finansowane ze środków publicznych;endoskopowe badanie przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych;badanie medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;rezonans magnetyczny finansowany ze środków publicznych;badanie tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;Dokumenty określone w innych przepisach – czyli:Karta informacyjna z leczenia szpitalnego;Karta odmowy przyjęcia do szpitala;Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od kwietnia 2021 roku);Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie wyżej;Zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia Medyczna – w jakiej formie jest prowadzona?Prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej obowiązuje od 1 stycznia 2021 roku. Sposoby jej prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 dokumentacji w postaci elektronicznej musi spełniać określone wymogi bezpieczeństwa, strukturalności oraz dostępności. Obejmuje ono między innymi dokumenty wytworzone w procesie terapeutycznym istnieją przypadki, w których dokumentacja może być prowadzona w formie papierowej. W związku z tym wyróżniamy dwa rodzaje takich przypadków:Sytuacje określone w rozporządzeniu;Jeśli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej (np. utrudnienia w dostępie do Internetu, czasowa awaria sprzętu, stały brak rozwiązań informatycznych).Jeżeli dokument prowadzi się w formie elektronicznej to nie można równocześnie prowadzić go w formie Dokumentacja Medyczna – wymiana dokumentacjiOd dnia 1 lipca 2021 roku Usługodawcy są obowiązani za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej zapewnić możliwość dokonywania wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymiana będzie dotyczyć dokumentacji określonej w art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie w pierwszym etapie będą to dokumenty indeksowane na Platformie P1:Karta informacyjna leczenia szpitalnego;Karta odmowy przyjęcia do szpitala;Informacja dla Lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie teraz na Platformie P1 przetwarza się dokumentację medyczną w postaci:e-Recept; Medyczne – czym są? Definicja, wymogi prawneZdarzenie medyczne przetwarzane w systemie informacji medycznej (SIM) to świadczenie zdrowotne, o którym mowa w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:Świadczenie zdrowotne – działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich zdarzeń medycznych – co obejmuje?Raportowanie zdarzeń medycznych obejmuje:Dane usługodawcy; Dane usługobiorcy;Identyfikacja świadczenia zdrowotnego;Dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego;Dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego;Informacje dotyczące dokumentacji medycznej utworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym;Inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia drEryk Gabinet pozwala już teraz na wprowadzenie informacji wymienionych w punktach medyczne powiązane ze zdarzeniem medycznym będą indeksowane i zapisywane w tzw. Centralnym Indeksie Dokumentów o zdarzeniu medycznym opisuje cechy tego zdarzenia, zaś informacja o dokumentacji medycznej – poza wartością informacyjną o istnieniu takiego dokumentu – ma na celu umożliwienie wymiany właściwej instancji dokumentu (od 1 lipca 2021 roku).Procedury i termin raportowania Zdarzeń MedycznychOd 1 lipca 2021 roku wszystkie zdarzenia medyczne będą wymagały raportowania do Systemu P1 (Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych).Raportowanie zdarzeń medycznych musi odbywać się nie później niż w terminie 1 dnia od rozpoczęcia lub zakończenia zdarzenia to, że jeśli wizyty będą wprowadzane i zatwierdzone w terminach niezgodnych z warunkami walidacji systemu P1, to rejestracja zdarzenia medycznego może zostać odrzucona przez nie można raportować zdarzeń medycznych wcześniejszych niż te, które zakończyły się do 4 dni wstecz i późniejszych niż te, które mają datę rozpoczęcia do 2 godzin naprzód od czasu medyczne i Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w drEryk Gabinet – poznaj szczegóły!Na początku tego roku uruchomiliśmy testy pilotażowe polegające na udostępnianiu zdarzeń medycznych naszym Użytkownikom. W związku z tym procesem, z powodzeniem zaraportowaliśmy pierwsze zdarzenia medyczne do systemu P1 z poziomu programu drEryk konsekwencji tych działań, od 22 stycznia br. wszyscy nasi Użytkownicy mają możliwość aktywowania możliwości korzystania z raportowania zdarzeń 1 lipca 2021 r. nasz Zespół wdroży również możliwość zaraportowania zdarzeń medycznych bez konieczności podejmowania jakichkolwiek dodatkowych działań i procedur. 11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala; 12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego; 13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
Od 1 stycznia 2019 roku trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz informacja specjalisty dla lekarza kierującego – będą wystawiane już wyłącznie w formie elektronicznej. Niedługo wejdą też obligatoryjne e-zwolnienia lekarskie, a po nich elektroniczne recepty i skierowania, które już za 2–3 lata będą wystawiane wyłącznie w tej formie. E-dokumentacja medyczna będzie wyzwaniem, bo duża część placówek i lekarzy nie ma jeszcze odpowiednich narzędzi ani zaplecza IT. Atende Medica udostępni im za darmo oprogramowanie, które pozwoli spełnić nowe wymogi dotyczące wystawiania elektronicznej dokumentacji. Dla innych dokumentów przewidziane są późniejsze terminy, dlatego wystawianie elektronicznych recept, zwolnień i skierowań nadal będzie opcjonalne. Obowiązkowe e-recepty wejdą w życie dopiero od 1 stycznia 2020 roku, natomiast e-skierowania dokładnie rok później w 2021 roku. W 2019 roku wejdzie w życie sześć dokumentów elektronicznych. Będą to wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala oraz informacja dla lekarza kierującego, a także trzy dokumenty przetwarzane na centralnych platformach, czyli e-recepta, e-skierowanie elektroniczne i zwolnienie lekarskie e-ZLA – mówi agencji informacyjnej Newseria Biznes Tomasz Judycki, wiceprezes zarządu Atende Medica. Pilotaż e-recept ruszył już na początku tego roku. Rozwiązanie ma poprawić bezpieczeństwo pacjentów i skrócić kolejki do gabinetów lekarskich, w których pacjenci oczekują wyłącznie na przepisanie recepty. W tej formie nie będzie możliwości ich fałszowania, a fundusz będzie mógł lepiej kontrolować wydawanie leków refundowanych. Rozładować kolejki pomogą także e-skierowania, które skrócą czas oczekiwania na badania i zabiegi. E-skierowanie będzie też dużym usprawnieniem dla placówek ochrony zdrowia, dlatego że wraz z nim pojawi się również pełna informacja o danych demograficznych pacjenta, imię, nazwisko, PESEL, adres. Wszystko to, co obecnie rejestratorka w przychodni czy w szpitalu wpisuje ręcznie do systemu z dowodu osobistego albo deklaracji pacjenta, będzie mogła jednym kliknięciem wczytać do systemu informatycznego. W tej chwili w wielu przychodniach wisi kartka, że pacjenci muszą przyjść 10 minut wcześniej, żeby założyć kartę pacjenta i zarejestrować wszystkie dane. Dzięki temu e-skierowaniom takie karteczki znikną. W przypadku e-zwolnień główną zaletą będzie usprawnienie przepływu dokumentacji pomiędzy pracownikiem, przedsiębiorstwem a Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Możliwość wystawiania e-ZLA lekarza mają już od kilkunastu miesięcy, jednak z ponad 23 tys. uprawnionych do tego lekarzy tylko niewielki odsetek przestawił się na formą elektroniczną. Większość wciąż wystawia zwolnienia w papierowej formie. Wiceprezes zarządu Atende Medica podkreśla, że tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) – czyli tej, która będzie obowiązkowa od 1 stycznia 2019 roku – musi się odbywać według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Nie wszystkie podmioty mają jeszcze oprogramowanie, które to umożliwia. Placówkom, które nie mają zaplecza IT, Atende Medica bezpłatnie udostępni narzędzia niezbędne do tego, żeby spełnić nowe wymogi. Od stycznia trzy dokumenty: wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia oraz informacja dla lekarza kierującego muszą być wystawiane w formacie HL7 CDA, czyli nie może to być prosty skan czy .pdf. Ten obowiązek pojawi się już za dwa miesiące, ale wiele placówek medycznych nadal nie ma oprogramowania, które umożliwia wystawianie takich dokumentów. Dlatego zaproponowaliśmy udostępnienie za darmo odpowiedniego oprogramowania każdemu, kto jest zarejestrowany w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. Każda przychodnia, szpital i praktykujący lekarz może się do nas zwrócić, zarejestrować się i rozpocząć użytkowanie tego systemu. Oferujemy również przechowywanie dokumentów wytworzonych w tym systemie przez cały okres ich obowiązywania Eksperci podkreślają, że wdrożenie e-dokumentacji medycznej będzie dla szpitali, przychodni i lekarzy dużym wyzwaniem. Dlatego termin wejścia w życie nowych przepisów był już wielokrotnie odsuwany w czasie. Jeszcze w kwietniu br. Naczelna Rada Lekarska apelowała do Ministra Zdrowia o uchylenie rozporządzenia, argumentując, że wprowadzenie EDM w styczniu spowoduje chaos i dezinformację, a większość podmiotów nie jest jeszcze gotowa na to rozwiązanie. Mimo to resort zadecydował o utrzymaniu tego terminu. Z badań wynika, że na informatyzację w służbie zdrowia gotowi są sami pacjenci. Jak pokazuje przeprowadzone w tym roku na zlecenie LekSeek Polska badanie „E-zdrowie oczami Polaków”, za najbardziej atrakcyjne rozwiązania uważają właśnie możliwość wprowadzenia rejestracji online na refundowane wizyty oraz otrzymywanie recept i zwolnień lekarskich drogą elektroniczną. Jak wynika z tegorocznej, III edycji „Badania stopnia informatyzacji podmiotów wykonujących działalność leczniczą” przeprowadzonego przez CSIOZ, w tej chwili tylko nieco ponad 56% podmiotów jest przygotowanych do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Natomiast 47%. tych, które wskazały, że nie są jeszcze gotowe, ma w planach albo przynajmniej rozważa inwestycję umożliwiającą im prowadzenie EDM. Chcesz być na bieżąco? Obserwuj nas na Google News Źródło tekstu: newseria Przewiń w dół do następnego wpisu
Używane przez Template id Name Wersja; 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.1 [1] Szablon bazowy: 2017‑01‑02: 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.10 [1] Skierowanie do Strona główna W przychodni działa Elektroniczna Dokumentacja Medyczna Wróć do listy „Aktualności” Otwiera link przenoszący do listy Aktualności środa, 05 stycznia 2022 Elektroniczna dokumentacja medyczna to zdefiniowany katalog dokumentów medycznych opatrzonych jednym z dostępnych i przyjętych typów podpisów elektronicznych wymienionych w ramach ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Ustawa ta w art. 2 pkt 6 wskazuje, że elektroniczną dokumentacją medyczną są dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym lub podpisane z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych: recepty,określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; Jednocześnie na mocy art. 13a wydano rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. Na mocy tego rozporządzenia wskazano, że Elektroniczną Dokumentację Medyczną (oprócz e-recepty i e-skierowania) stanowią: informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4. W Polkowickim Centrum Usług Zdrowotnych wdrożenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej sfinansowane zostało z budżetu gminy Polkowice. Ta strona wykorzystuje pliki cookies, zarządzane przez Gminę Polkowice. Korzystając z niej, wyrażasz zgodę na niezbędne technicznie pliki cookies. Więcej w Polityce consent

Na wstępie trzeba zauważyć, że w ginekologiczno-położniczej izbie przyjęć spotykamy się zazwyczaj z trzema rodzajami pacjentek, tj. pacjentkami zgłaszającymi się do szpitala: ze skierowaniem w celu podjęcia planowego leczenia (przeważnie operacyjnego) w sytuacji nagłego zagrożenia życia lub zdrowia

Pacjenci, zgłaszający się do szpitala mogą być przyjmowani: 1. w trybie planowym 2. w trybie nieplanowym ze skierowaniem lub bez skierowania 3. w trybie nagłym . ODMOWA PRZYJĘCIA DO SZPITALA W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala lekarz udziela pacjentowi wskazówek dotyczących dalszego postępowania i leczenia wydaje pacjentowi kartę informacyjną w przypadku, gdy pacjent nie wyraża zgody na pozostanie w szpitalu i odmawia podpisania stosownego oświadczenia, lekarz dokonuje zapisu w dokumentacji medycznej. PACJENCI PRZYJMOWANI DO SZPITALA POWINNI POSIADAĆ: przybory toaletowe ręczniki piżamę i kapcie bieliznę osobistą sztućce. Pielęgniarka w Izbie Przyjęć: w chwili przybycia chorego do Izby Przyjęć gromadzi dane o pacjencie ze wszystkich możliwych i dostępnych źródeł; rozpoznaje stan bio - psycho - społeczny chorego i formułuje diagnozę; powiadamia lekarza dyżurnego o przybyciu chorego; utrzymuje ciągły kontakt interpersonalny z pacjentem i/ lub jego rodziną; zapoznaje chorego i/ lub jego rodzinę z regulaminem szpitala i jego topografią, prawami pacjenta oraz możliwością odwiedzin; zakłada obowiązującą dokumentację -historię choroby itp. przeprowadza wywiad epidemiologiczny; wykonuje EKG, pomiar RR i tętna; wykonuje zlecenia dodatkowe -badanie krwi,RTG itp. istotne problemy pielęgnacyjne przekazuje w obecności chorego pielęgniarce w oddziale. Każdy człowiek przyjmowany do szpitala odczuwa strach przed nieznanym ,co powoduje zachwianie jego poczucia wpływem lęku pacjent może zachowywać się niezrozumiale ,pojawiają się takie reakcje , jak: lęk, agresja, płacz, nadmierna gestykulacja, nerwowość , apatia, zagubienie. Opiekun medyczny odgrywa bardzo ważną rolę w chwili przyjęcia pacjenta do szpitala .Jest często pierwszym przedstawicielem personelu,z jakim spotyka się pacjent i jego postawą ,zachowaniem i podejmowanym działaniami na wizerunek opiekuna medycznego przy pacjencie od chwili przyjęcia do szpitala zwiększa u pacjenta poczucie bezpieczeństwa i ułatwia adaptację do warunków szpitalnych. Pielęgniarka z izby przyjęć może zlecić opiekunowi wykonanie toalety lub kąpieli już w wykonywania toalety opiekun medyczny obserwuje sprawność pacjenta i odnotowuje spostrzeżenia w karcie wywiadu. Opiekun pomaga pacjentowi spakować rzeczy ,których nie powinien on zabrać do szpitala i przekazuje je rodzinie lub do depozytu szpitalnego. Opiekun również zaprowadza lub zawozi pacjenta na wskazany oddział. Pacjenci przyjmowani w trybie planowym: 1. Pacjent zgłaszający się do rejestracji Izby Przyjęć podaje skierowanie do szpitala oraz dokumenty potwierdzające dane osobowe /dowód osobisty ewentualnie paszport, dokument potwierdzający ubezpieczenie oraz przynależność do oddziału NFZ, a dla obcokrajowców rodzaj i numer karty pobytu oraz numer identyfikacyjny Unii Europejskiej/. 2. Pacjent podaje dane osoby, której można udzielić informacji o jego pobycie w szpitalu i stanie zdrowia. 3. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy potwierdza podpisem zgodę na hospitalizację oraz zgodę na udzielanie informacji o jego pobycie, stanie zdrowia i udostępnianie dokumentów lub oświadczenie o nieudzielaniu powyższych informacji. 4. Pacjent kierowany jest do przebieralni, gdzie osoba uprawniona dokonuje spisu w dwóch egzemplarzach rzeczy pacjenta - jeśli zostawia je w Szpitalnym Magazynie Ubraniowym. Jeden egzemplarz otrzymuje pacjent, drugi załączony jest do pozostawionych rzeczy. 5. Sanitariusz/ka lub opiekun/ka zabiera z rejestracji historię choroby i odprowadza/zawozi pacjenta do oddziału. 6. Sanitariusz/ka lub opiekunka przekazuje pacjenta i jego dokumentację personelowi oddziału. Pacjenci przyjmowani w trybie nagłym: 1. W pierwszej kolejności zaopatrywani są pacjenci w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. 2. Lekarz zobowiązany jest do natychmiastowej oceny stanu zdrowia i podjęcia działań zależnych od tej oceny. 3. W przypadku pacjenta nieprzytomnego(oznaczony jako NN) lub pacjenta, z którym nie jest możliwe uzyskanie dwustronnego kontaktu logicznego, decyzję dotyczącą postępowania z pacjentem /hospitalizacja, transport do innego ośrodka, diagnostyka inwazyjna, zabieg operacyjny/ podejmowane są przez lekarza lub zespół lekarzy zgodnie z najlepszą wiedzą i aktualnymi standardami medycznymi odnoszącymi się rozpoznania choroby ustalonego lub prawdopodobnego /z wyłączeniem art 4 Ustawy o zawodzie lekarza - dotyczy stanu zagrożenia życia/. 4. Lekarz dyżurny zleca przyjęcie pacjenta do oddziału. 5. Czynności rejestracyjne wykonywane są po wykonaniu czynności medycznych. 6. W przypadku pozostawienia w rzeczy pacjenta nieprzytomnego wykonywany jest ich spis oraz przekazanie tych rzeczy do magazynu szpitalnego. Rzeczy wartościowe przekazywane są do depozytu.
1) i historię choroby (§ 13 ust. 1), która musi zawierać m.in. informacje o przyjęcia pacjenta do szpitala, przebiegu hospitalizacji i wypisaniu pacjenta ze szpitala (§ 14 ust. 1). Wypisanie ze szpitala wymaga przygotowania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, którą niezwłocznie wydaje się pacjentowi (§ 21).
Choć dla wielu może być to zaskakujące, elektroniczna dokumentacja medyczna nadal budzi emocje w środowisku lekarskim. W gronie lekarzy powoli osiągających wiek emerytalny znajdą się tacy, którzy uparcie naginają przepisy i prowadzą dokumentację medyczną w formie papierowej, a nie elektronicznej. Pewną furtką dla takiego stanu rzeczy są wyłączenia, czyli sytuacje, w których papierowa dokumentacja jest wciąż akceptowana. Czym jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) i co warto wiedzieć o jej prawidłowym prowadzeniu? Dokumentacja medyczna to nic innego jak uporządkowany zbiór danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta np. wyniki badań laboratoryjnych czy wykonane zdjęcia USG oraz informacje o udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych. Od 1 stycznia 2021 roku podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Jak to wygląda w praktyce? Przeczytaj również Ta akcja wymaga zalogowania .
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/737
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/678
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/131
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/716
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/273
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/44
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/53
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/285
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/364
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/931
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/411
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/238
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/355
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/328
  • 3pkrfr2osp.pages.dev/975

    • karta odmowy przyjęcia do szpitala